案情简述
   患者（原告）伊某1994年9月在原籍本单位体检时，B超发现右肾有一致密光团影，疑为“结石”。1994年11月至北京某医院就诊，诊为“右肾结石”，并于11月21日在该院门诊行体外冲击波碎石治疗，术后1周B超仍显示有致密光团影。因原告系外地患者，未继续随访，于12月初离开北京。1996年5月原告出现血尿，经检查诊断为右肾结核，行抗结核治疗。但因右肾已基本无功能，于同年11月20日在该院行右肾切除术。原告认为北京某医院将其肾结核钙化误诊为肾结石，经其误诊、误治，超声波碎石造成其结核病灶扩散，最终使其右肾摘除的严重后果，要求赔偿。

病历材料
   北京某医院伊某诊断证明书载：1994年11月21日，右肾结石，ESWL治疗，因床位紧张，故安排门诊治疗…1996年11月28日，二年前查体发现“右肾结石”，5月前CT检查发现右肾有钙化及脓腔，无尿频、急、痛，诊断为：右肾结核，于96/11/20行右肾切除术。
   北京某医院伊某B超检查记录：1994年11月28日，左肾大小形态及内部结构未见异常。右肾约中盏与肾皮质交界处探及一1.5厘米强光团，伴声影，肾盂无扩张。前列腺示3.8╳2.4╳2.5.厘米(左右前后上下径),外形规则，被膜完整，前列腺内探及一0.8厘米强光团，伴声影。膀胱充盈良好，未见异常。提示：右肾结石，前列腺内强光团（结石）。1996年11月11日，左肾未见异常。右肾盂轻度囊状扩张积水，肾皮质回声增强，结构欠清晰，肾上极靠中部可见一圆形液性区3.3╳3.8厘米，壁不光滑，可见二个强光团，后伴声影（1.0,6.8厘米）。膀胱充盈尚好，未见异常。提示：右肾液性占位，右肾轻度囊状扩张，肾结构紊乱（右肾TB不除外）。
该院伊某（号：9301714）住院病历载：入、出院日期：1996年10月25日；1996年11月30日。出院诊断：肾结核（右）。住院志（1996/10/25）：患者主因“发现‘右肾结石两年余’，终末血尿5月余”入院。患者两年前于查体中无意发现“右肾结石”，无尿频、尿急、尿痛等症状，曾在本院就诊，给予冲击波碎石治疗，治疗后一直无结石排出。由于肾功能尚好，未行其他治疗，5月前出现终末血尿，先后半月，量不多，仍无尿频、尿急、尿痛等症状出现，患者做CT检查，发现右肾有钙化并有脓腔，诊为结核，开始抗结核治疗，再次转来本院诊治，门诊以肾结核收入院。患者发病以来，无乏力、盗汗等症状，亦无腹痛及消瘦。既往无结核病史及肝炎史…泌尿外科查体：双肾区无隆起，未触及肿块。未闻及杂音，无叩击痛。双输尿管行经区无压痛，膀胱区不充盈，未触及肿块，无压痛。阴茎睾丸发育正常，附睾及输精管未触及肿块及结节。肛诊：前列腺不大，质韧，于右侧叶面触及直径0.5厘米的结节，较硬。球海绵体反射正常。辅助检查：IVP（96/8）示左肾正常，右肾显影模糊，功能严重受损。CT示：右肾有钙化并有脓腔。尿找抗酸杆菌均为阴性。入院后继续抗结核治疗，多次复查尿中未见抗酸杆菌。复查IVP，左肾肾盂输尿管显影良好，右肾盂输尿管未显影。于1996年11月20日行右肾切除术，手术记录载：“…游离患肾，探查示右肾颜色偏苍白，肾表面呈结节状，部分呈囊状，考虑为结核脓腔，输尿管基本正常…断输尿管后，充分游离肾蒂，双重肾蒂钳夹肾蒂，去肾后双重结扎加缝扎肾蒂血管，止血缝合…”术后病理报告：(右)肾干酪性结核，病变累计肾实质及肾盂。输尿管扩张，粘膜慢性炎症。经抗炎、抗感染、抗结核治疗，病情稳定出院。

原、被告双方当事人的质证
   原告伊某称北京某医院接诊医师碎石术前只作了心电图和肝功能检查，未作其他常规检查，一周后复查了B超及腹部平片，除了交待继续服排石药外未告知任何复查事项，自己不记得在发生血尿前做过复查。因门诊病历手册被医院收走，无法提供证据。医院辨称每一例碎石病人术前都会做血常规、尿常规、肾功、胸透；术后应分别在一周后、一月后、3月后复查腹部平片，如一月后排净，则半年后再复查腹部平片，但因时间间隔太久，相应单据不做保留，也无法提供相应证据。在该医院所提供材料中，证实其中一张为伊日克斯庆于1995年1月（术后3月）在本地所拍的腹部平片，片中仍可见右肾钙化影，与碎石前无明显变化。

法医鉴定意见
   北京某医院在导致伊日克斯庆右肾丧失功能的过程中有过失行为。但医院的过失并不必然导致右肾丧失功能，目前伊某右肾丧失功能并被切除的结果是由该医院的误诊、患者未能及时随访及当地医院复查未引起重视共同导致的。

对本案鉴定结论的说明
   本案原告要求被告医院对其误诊误治做出赔偿。北京某医院的误诊、误治是存在的，误诊必然导致误治，如何确定误诊误治的责任，这就涉及到如何看待误诊的问题。在社会舆论中，误诊被视为不负责任或技术水平低的问题。但是误诊确是临床工作中普遍存在的问题，即使是具有丰富临床经验的医生也难免发生误诊，所以对待误诊也应当持有实事求是的态度，要对不同的误诊情况做出不同的客观评价。
   （1）肾结核误诊的一般情况：肾结核早期诊断困难，大部分病例在中晚期诊断，主要症状为：慢性膀胱刺激症状，脓尿、血尿，腰痛及肾区叩击痛，全身中毒症状。可通过尿沉渣找抗酸杆菌、X线平片、静脉肾盂造影、膀胱镜检等检查辅助诊断。[1]肾结核的误诊率较高，最常见的是和尿路感染相混淆，因尿路结石与其症状相似，X线检查有类似发现，误诊为结石的也很多。[]静脉肾盂造影对肾结核的诊断很有价值，异常者占63%~96.2%，肾盏变形和肾钙化是肾结核的常见特征，其破坏性改变也是和结石相鉴别的重要一点[]
   （2）关于被鉴定人伊某1994年在北京某医院的误诊：
   从主观方面来说：被鉴定人伊某诉称北京某医院接诊医师碎石术前不作常规检查，术后不交待复查事项，而北京某医院辨称一切按照泌尿专科病人的诊治规范接诊，双方都不能提供直接证据。伊某碎石后3月在本地作过的一次腹部平片，这与其未作过任何复查的辩称不相符合。但若依此完全认定医院确实告知患者所有注意事项，该证据不够充分，所以我们对于北京某医院接诊医师是否主观上是否遵循了泌尿专科病人的一般诊治规范无法评价。
   从客观方面来看：北京某医院泌尿外科在全国具有较高水平，门诊接诊医师也是一位高年资主治医师，对泌尿外科常见疾病应有一定的鉴别能力。伊某自称于1994年初在单位查体中B超发现致密影，当时无尿频、尿急、尿痛等症状，症状不典型，疑为“右肾结石”，其提供的腹部平片（94/7/5，94/11/25）可见右肾区有一钙化影，常规检查无异常（包括胸片、尿常规等检查），较易诊断“右肾结石”，但仔细阅片可发现腹部平片中钙化影边缘不整齐，密度不均匀，且结合静脉肾盂造影(IVU)所见，右肾中盏及下盏均显影不佳，而且失去正常形态，边缘呈虫蚀样改变，结石较难形成此种影像。虽然门诊医师接触病人时间较少，其对患者病情的观察和思考深度都不能与住院病人相比，但一个经验丰富的医师在此种情况下仍应考虑到结核钙化的可能，诊断为“右肾结石”系误诊。该院医师在造成误诊的过程中有过失行为。在治疗上，超声波碎石不会导致和加快结核钙化灶的破裂及波散，对其右肾最终丧失功能以致切除无直接因果关系。此次误诊的意义在于使被鉴定人伊某丧失了一次及早发现右肾结核并治疗的机会，有可能使患者对随访的重要性认识不足，并有可能对外地医院的诊断产生误导。

   （3）因伊某为外地病员，仅在碎石术后7天复查B超，当时B超影像尚不能说明碎石失败或提示结核，伊碎石后10天离京返回原籍，未能及时随访，3月后复查腹部平片仍可见致密影，与碎石前无明显变化，且尿中一直无结石排除，但这些情况均未能引起当地医院医师的重视，再次丧失发现结核病灶并及时治疗的机会，病情逐步发展使右肾功能逐步破坏、丧失，以致切除。在此过程中，应认为北京某医院的误诊、患者未能及时随访及当地医院复查未引起重视共同导致其右肾结核病变不断发展，以致右肾完全丧失功能并被切除的结果。
   根据上面的分析，我们客观的确定了医院误诊行为的责任：我们虽认为医院医师在误诊中有一定的过失行为（阅片不仔细），但将其放在一个公平、客观的角度下来分析，将患者症状不典型，是短暂的门诊治疗，该外地患者客观上未有效随诊等因素综合考虑，减轻了医院误诊行为的责任，具体说明了该过失行为的意义，认为其过失对造成最终右肾丧失功能的后果仅应承担相应的责任。法院依此结论做出判决，双方均未上诉。

（作者单位：北京市高级人民法院法医技术室100040）