（北京市高级人民法院法医技术室    王  旭  100040）

【摘要】目的 研究视神经损伤的电视野检查特点及其与LED-VEP相关性分析，探讨法医学鉴定相关问题。方法 64例明确视神经损伤的鉴定案例均单眼受损，以其健眼为正常对照，行双眼电视野检查及LED-VEP检查，电视野检查应用HQDS型电脑视野仪，常规检查中心30度；LED-VEP检查应用Nicolet compact four 多功能电生理诊断仪，Goggle眼罩刺激，闪烁光频率为1.9/s、3.9/s、5.9/s、10.9/s。结果 64例视神经损伤者，随着视神经损伤程度的加重，视力降低的程度与视野缺损的程度呈大致平行地改变（相关分析两者明显的正相关，R=0.885, P<0.01，n=64），64例视神经损伤眼均表现为不同程度的视野改变，其中31例为视神经完全损伤，其视野表现为完全缺损（即黑朦），LED-VEP均无波型诱出；余33例为不完全视神经损伤，视野表现为不规则型缺损，其中残存视岛17例，LED-VEP表现为无波形诱出或仅诱出切迹波；局限性视野缺损16例，LED-VEP表现为：切迹波2例，潜伏期延长、波幅减低14例；64例健眼，视野正常，LED-VEP均正常。分析视野与LED-VEP结果两者的相关性，R=0.933(P<0.01，n=64)。应该强调的是：在较为轻微的视神经时，视力下降不明显或大致正常（本文统计3例视力>0.8），其视野明显的局限性缺损。结论 视神经损伤时应重视野检查，电视野检查本身有一定的客观性提示，视野缺损程度与LED-VEP异常程度有较为良好的相关性；两种检查联合使用，将会大大提高视神经损伤者视野检查的客观性、准确性及可信性。
【关键词】视神经损伤，电视野，LED-VEP，法医学鉴定

Study on the Correlation between Electrical Visual Field and LED-VEP Test about Optic Nerve Injury /Wangxu. Department of Forensic Medicine, Beijing Higher People`s Court ,Beijing ,China 100040
Abstract：Objective To Study the characteristics of electrical visual field and investigate the Correlation between visual field and LED-VEP about optic nerve injury due to trauma in medico-legal appraisals. Methods 64 cases with optic nerve injury which were injuried only one eye were studied and contrasted with the other eyes which were normal . Both eyes of 64 cases were all tested by electrical visual field about central 30 degrees and LED-VEP with Goggle stimulus which flash frequency were1.9/s、3.9/s、5.9/s、10.9/s. Results With the grievous of optic nerve injuried ,the losing of visual acuity and the losing of visual field were parallel decreased in principle statistically (R=0.885，P<0.01,n=64). 64 eyes with optic nerve injury manifested that visual field losing all in different degree; of them,31 cases with complete optic nerve injury manifested that visual field losing completely,its LED-VEP manifested no NPN wave evoked;  33 cases with part of optic nerve injury manifested that visual field losing partly, of these cases, ,17ceses manifested that only exiting visual field island, its LED-VEP manifested that no NPN wave evoked,or only trace waves; 16 cases manifested that there visual field losing localized manifested that trace waves(2 cases),or decreasing of amplitude of P1 wave and prolonging of peak latency(14 cases);at the same time, 64 ases of the other normal eyes with normal visual field manifested that LED-VEP were all normal.The Correlative analysis in statistic between visual field and LED-VEP,the results showed that R=0.933，P<0.01 n=64.Conclusion It were emphasized that visual field should be tested about optic nerve injury.Electrical visual field test owned objectivity in some degree. Threr were significant positive correlation in statistic about the lossing degree of visual field and the abnormality of LED-VEP .It would be helpful for the diagnosis of optic nerve injury with electric visual field test and LED-VEP examination considered comprehensively in the medico-legal appraisals.   
 Key words:Opitic nerve injury ,Electrical visual field , LED-VEP, Medico-legal appraisal
  
       视野与视力作为视功能检查的重要方面，在眼损伤鉴定时，是判定轻、重伤程度以及伤残等级的重要依据，是不可或缺的。但视野与视力一样，是心理物理学的概念，是主观的。在视神经损伤时（尤其是视神经不全损伤），常常视野缺损的表现比视力下降的表现更为突出，因此，重视视野检查以及寻找相对客观评定视野缺损的方法显得尤为重要。目前，眼科临床经常应用自动电视野检查的方法，检查结果可一定程度地提示被检查者配合的情况，因此，具有一定的客观性，但需要检查者相关的知识及经验；LED-VEP是目前国际上公认的客观评定视传导通路功能的方法，经常应用于法医临床学鉴定中，但LED-VEP与视野的对应关系分析，目前尚无系统的研究报告，本文旨在探讨电视野检查的相对客观性，同时对检查较为配合的视野结果与LED-VEP结果作对比分析，以期找出两者相关性的规律，以利法医临床学眼损伤鉴定应用。

一、 资料与方法
1、 本文选取2000年1月～2001年12月间我室接收的法医临床学眼损伤鉴定案件，其中明确视神经损伤的鉴定案件共64例，均单眼受损，男性43例，女性21例，年龄分布在9岁~57岁不等；
2、 64例全部行双眼电视野检查及LED-VEP检查。电视野检查应用北京市眼科研究所研制HQDS型电脑视野检查仪，常规检查范围为中心30度；LED-VEP应用美国Nicolet Compact four多功能电生理诊断仪，Goggle眼罩刺激，闪烁光频率为1.9/s、3.9/s、5.9/s、10.9/s。
3、 视神经损伤的诊断标准：(1)主观视功能（视力和/或视野）下降或丧失。(2)伤眼相对传入性瞳孔阻滞RAPD(1)：即伤眼直接对光反应迟钝甚至消失，间接对光反应灵敏。检查时用手电筒同时照射双眼，则双眼瞳孔等大，将手电筒移至伤眼，则伤眼瞳孔散大，即称相对传入性瞳孔阻滞。(3)晚期（伤后1~3月以上）眼底视神经萎缩。(4)眉弓颞上方皮肤裂伤或疤痕、视神经管骨折以及鼻出血可支持诊断。（5）双眼比较，伤眼LED-VEP异常可支持诊断。上述条件满足（1、2、3）者可确定诊断。

二、结果
         1、64例视神经损伤者的视力、视野降低情况（详见表1）：随着视神经损伤程度的加重，视力降低的严重程度与视野缺损的严重程度呈明显的正相关（R=0.885, n=64）。
      Comparing of visual function losing between visual acuity and visal field in 64 cases of optic never injury

       2、64例被鉴定人中，31例为黑朦--即视功能完全丧失（无光感），视神经完全损伤，视野完全缺损。33例视神经不全损伤，分析其视野缺损图形，均为不规则型：局限性视野缺损16例，残存视岛17例，所有视神经损伤者均表现为不同程度的视野改变；

       3、从视野缺损易发生的部位来看，上方视野缺损占14例（14/33），余为各种类型（颞侧、鼻侧、下方、残存视岛、暗点）等等。

       4、64例视神经损伤的视野缺损情况及其对应的LED-VEP结果（详见表2），视野缺损的程度与LED-VEP结果有良好的对应关系，R值=0.933 (n=64)。
Corresponding results between visual field losing and LED-VEP test in 64 cases of optic never injury   
 

        5、 42例盲点检测小于2/8点，8次随机重复检测小于4点不一致，认定为基本配合。22例被鉴定人病历材料反映其视野异常，经我所自动电视野检查提示其视野缺损程度较病历记载相对轻微。其中老年人及儿童共12例，笔者亲自操作（HQDS型电脑视野仪），采取对受检者仔细讲解操作方法、延长间隔时间及闪烁光亮度时间、增加休息时间，对可疑者隔日重复操作等方法并结合LED-VEP检查结果综合分析，对其视野缺损情况加以确认。

三、讨论
（一）视神经损伤的视野缺损特点及其法医学鉴定难点
        本文应用HQDS型电脑视野仪，对明确视神经损伤的被鉴定人64例进行视野检查，结果（详见表1）发现：视力、视野随着视神经损伤程度的加重而呈大致平行地减低，但不是绝对的平行，表1显示：在视力优于及等于低视力一级（≥0.1）的18例中，视野缺损表现得比视力下降更为突出，甚至在轻微的视神经损伤时，可表现为视力基本正常（>0.8，共3例），而视野局限性缺损，说明视野缺损是视神经损伤的更为特征性的表现，也提示我们在此类损伤的鉴定中，不可忽视视野的检查，以防发生错误鉴定。
        分析视野图形的特征，所有的视神经损伤均表现为不同程度的视野缺损，其中31例为视神经完全损伤，视野表现为完全缺损（即黑朦）；33例为不完全视神经损伤，视野表现为不规则型缺损，其中局限性视野缺损16例，残存视岛17例。应该强调的是，视神经不全损伤时其视野缺损是不规则的（2），而没有明确的向心性视野缩小（如青光眼/视网膜色素变性晚期）或典型的象限性视野缺损（如眼底血管性疾病）等特点。
        视神经损伤所致视野缺损的这一特点使得相关的轻重伤鉴定难于把握，如重伤标准第二十条中规定“视野半径小于10度”为重伤。在眼损伤鉴定中，造成视野缺损的最为常见的原因即为视神经损伤，而视神经损伤所致的视野缺损常常是不规则的，而非“向心性视野缩小（即视野半径小于10度）”；同时残存的视岛半径可能稍大于10度，但其往往严重偏离生理固视点（即黄斑中心凹为中心的固视点），因此，视敏度大大降低，这种情况与以生理性固视点为中心的视野半径小于10度相比，视功能水平更为低下，是不相当的；这是人体重伤鉴定标准上体现的一个难点。
        从视神经损伤所致视野缺损易发生的部位来看，本文统计：上方视野缺损的比例高于下半部，此情况与相关报道不甚一致（3），可能为统计例数的差异所致。同时，本文统计显示，随着视神经损伤程度的加重，视野与视力的降低呈平行的下降（详见表1，R=0.867, n=64），直至全盲（即黑朦）。应该指出的是：在眼外伤鉴定类型中，只有视神经的损伤最容易导致黑朦程度的视功能丧失，而单纯的视网膜损伤，一般很少造成黑朦程度的视功能丧失（不包括眼球破裂伤），这在法医学眼损伤的鉴定中，是很有意义的。对于伪盲者，尤其是眼球结构损伤的被鉴定人，如果其主诉无光感，但瞳孔直接对光反射存在（或RAPD阴性），其主诉多为夸大。

（二）自动电视野检查的客观性探讨
       自动电视野检查（2）是测试眼球固视时，所能看到的空间范围和视网膜不同部位的视功能，可对人眼所能感受到的外部空间范围进行定性检测，对感受野内的视觉系统的功能进行定量检测。
       电脑视野仪是计算机控制的静态视野仪，它可以精确地对视网膜阈值进行定量测定，它克服了动态视野计因操作者移动视标的速度、方向、方法的不同而对结果产生的影响，闪光随机出现并有盲点检测、8个随机点后期检测，使得夸大病情者易于被发现；检查时，如果8个随机点后期检测中存在4个以上不一致，我们即可认定被检验者配合欠佳，检查结果可信性差，可对被检验者隔日重测，因该视野仪测量点数多，一般很难准确记忆上一次的检验结果，两次前后对照，可以对其配合情况进行粗略的估计。因此，自动电视野检测有一定的客观性提示。
同时，电脑视野仪可以避免动态视野检查时，由于沿着一个方向检测，顺序出现刺激而产生的预视感，也可以避免匿病者（如用人单位体检）用此方式隐匿固有的疾病特征。
任何一种视野的检测方法，均需要被检者良好的理解力和配合，对于初次在医院检测视野的结果，由于上述原因，常常导致检查结果的可信性值得怀疑。由于老年及儿童理解力差，反应慢，检查时应适当延长光标发光持续时间、及光标发光间隔时间，这些参数在电脑视野仪中是有相应的设定值可调。同时增加被检查者的休息时间，以减轻视疲劳。视野结果应与LED-VEP检查结果及原始损伤情况相比较，综合分析加以判断。

（三）视野检测结果与LED-VEP结果的相关性及法医学意义浅探
       视野检测结果与LED-VEP结果的对应关系分析，既往文献中，鲜为报道。LED-VEP是应用Goggle眼罩刺激（LED发光二极管，红光），在枕部记录的视觉诱发电位活动，具有客观、无创地反映视觉传导通路功能状态的特点，已广泛应用于法医临床眼损伤鉴定中。本文统计显示（详见表2）：视野完全缺损者31例（无光感者），LED-VEP均无波型诱出；残存视岛者17例，LED-VEP可以无波形诱出或仅诱出切迹波；视野局限性缺损者16例，LED-VEP表现为各种异常：切迹波2例，潜伏期延长、波幅减低14例；64例健眼--视野正常，其LED-VEP均正常。经相关分析，R值=0.923 (n=64)，说明LED-VEP异常程度与视野缺损程度有较为良好的对应关系。
但LED-VEP有其自身的缺陷：正常者范围宽、波型个体差异大等，为提高LED-VEP的敏感性及准确性，我们联合应用瞬态（4）LED-VEP(即1.9/s~3.9/s频率)和稳态LED-VEP(即5.9/s~10.9/s频率)，并以正常健眼为对照，综合分析结果，以提高判断LED-VEP的准确性。
        如上所述，LED-VEP结果与视野有较为良好的对应关系；在法医学眼损伤鉴定实践中，如果双眼对照，伤眼LED-VEP完全正常，一般不支持视神经损伤的诊断；相反，如果伤眼高度怀疑视神经损伤，且其LED-VEP明显异常，即使该眼视力尚可甚至大致正常，亦提示该眼极可能存在视野缺损的问题，此时应对被鉴定人进行视野检查，以防遗漏检查项目，造成鉴定结论错误。
        同时，自动电视野检查本身有一定的客观性提示，如果与LED-VEP检查结果联合使用，必将会大大提高视神经损伤的视野检查的客观性、准确性及可信性。

参考文献：
（1） Mathew w.macCumber. Management of injuries and Emergencies.北京：人民卫生出版社，2001．36
（2） 袁援生，陈晓明等。现代临床视野检测。北京：人民卫生出版社，2000．61
（3） 朱豫，高永峰等。眼科诊疗新技术。北京：科学出版社，2001．212
（4） 吴乐正，吴德正。临床视觉电生理学。北京：科学出版社，1999．288

[作者简介] 王旭（1968-），女，辽宁省兴城市人，副主任法医师，硕士，主要从事眼损伤及神经电生理的法医临床学研究。
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