( 1北京市高级人民法院法医技术室，北京 100040   2北京同仁医院眼科 北京100730)

〖摘要〗：目的 研究高位视路损伤及其电视野、闪光VEP特征，探讨法医学鉴定相关问题。方法 11例头部外伤致高位视路损伤的鉴定案例，与20例管内段间接视神经损伤的鉴定案例组成对照组，就相关临床检查所见、电视野及闪光VEP特征进行对比分析。结果 与视神经损伤组相比，高位视路损伤组其临床常规检查：除视功能障碍的主诉之外，瞳孔对光反射及眼底均无阳性所见，其电视野检查均表现为双眼同向性偏盲，而管内段视神经损伤组则均表现为单眼视野缺损。11例高位视路损伤者中8例为枕叶皮层损伤，闪光VEP表现为双眼P1波潜伏期轻度延长，波幅基本正常；3例为皮层下损伤，表现为P1波潜伏期明显延长，波幅明显降低。结论 高位视路损伤的伪盲鉴别较为困难，但有一系列特征性的临床所见可以帮助我们加以鉴别。双眼视野同向性偏盲是高位视路损伤的特征性改变，高位视路损伤闪光VEP的异常率较低，但一旦双眼闪光VEP异常可以支持高位视路损伤的诊断，鉴定时应同时结合头颅CT及脑电图结果综合分析，加以确认高位视路损伤的存在。
〖关键词〗：高位视路损伤，电视野，闪光VEP，法医学鉴定
Medico-legal Study on the Characteristics and its Visual Field and LED-VEP due to Head Trauma /*Wangxu,Song weixian. *Department of Forensic Medicine, Beijing Higher People`s Court ,Beijing ,China 100040
Abstract： Objective To Study the characteristics of cortical blindness and its visual field and LED-VEP due to head trauma and investigate interplays in medico-legal appraisals.  Methods 11 cases with cortical blindness resulted from head trauma were studied and contrasted with 20 cases with optical nerve injury with respect to the clinical manifestations and characteristics of its visual field and LED-VEP. Results As compared with the characteristics of optical nerve injury, no positive findings were detected in pupil reflex of light and examination of retina, which manifested to homonymous hemianopia were detected by electrical visual field test except for subjective complain of lower visual function in cases with cortical blindness ,whereas unilateral field defect was confirmed in all cases with optical nerve injury. Of 11 cases with cortical blindness , 8 cases were cortical visual centers injuries ,who revealed slight prolonged P1 wave latency and normal P1 amplitude detected by LED-VEP, 3 cases with subcortical injuries in occipital lobe manifested as evidently prolonged P1 wave latency and significantly reduced P1 amplitude.Conclusion It was difficult for us to distinguish simulators from those with cortical blindness, homonymous hemianopia may be helpful for the diagnosis of cortical blindness with cerebral CT scanning and electroencephalography(EEG )considered comprehensively in the medico-legal appraisals.   
Key words: cortical blindness ,Visual field , LED-VEP，forensic medical appraisal    
前言
        高位视路损伤是指在视觉传导通路上，外侧膝状体以上部位的视觉传导通路的损伤。高位视路损伤所致的视功能障碍，在法医临床学鉴定中极为罕见，但随着交通事故的逐年增长，以及检测手段的逐步完善，颅脑损伤伴有或导致高位视路损伤的发生率及检出率，却呈明显上升的趋势。由于高位视路损伤，其损伤的学科分类介乎于眼科和神经科之间，患者有时不能充分主诉其症状，其眼科常规客观检查又无任何异常所见，因此，易于发生漏诊的情况；与此同时，也由于其眼科常规客观检查无异常所见，给临床法医学眼损伤伪盲的鉴别带来极大的困难；笔者通过对近年来进行的高位视路损伤与管内段间接视神经损伤（最常见的低位视路损伤）的法医学鉴定案件及相关电视野、闪光VEP特点进行比较，就相关学术问题进行分析，供法医学同仁们参考。
对象和方法
        本文搜集1994年7月～2001年7月我室鉴定的高位视路损伤的法医学鉴定案件共11例，占同期眼外伤法医学鉴定案件的0.8%左右（发生率较低）。同时，随机选取同时期管内段间接视神经损伤（常见的低位视路损伤）的法医学鉴定案件20例，占同期眼外伤法医学鉴定案件的17%左右，进行统计学对比分析。
结果
1． 两类视路损伤的原始损伤情况比较，详见表1。
    Table 1. Contrast on the primary injuries of the two types of visual disturbance .
                            

 2． 两类视路损伤的眼科检查情况比较（详见表2）。
Table 2. Contrast on the ophthalmologic manifestations of the two types of visual disturbance. 
                                        

         
        3.高位视路损伤的临床表现为：1、经CT证实的视觉传导通路上的脑器质性损伤（主要为枕叶脑挫裂伤）；2、视野检查：双眼同向性偏盲，黄斑回避；3、眼科常规客观检查无阳性所见：即瞳孔对光反射（直接/间接）正常，眼底无视神经萎缩。而视神经损伤则表现为：单眼视敏度低下，视野缺损，传入性瞳孔阻滞，眼底视神经萎缩（晚期）。详见表3。
Table 3. Contrast on the clinical and electro-physiological manifestations of the two types of visual disturbance 
                            

        4．在11例高位视路损伤的法医学鉴定案件中，CT所见：8例为枕叶视皮层的损伤，其电生理的异常程度较轻，仅表现为P1波潜伏期轻度延长或基本正常(P1波潜伏期基本正常)，P1波幅基本正常；与其视野的异常程度不相平行；3例CT所见为皮层下损伤，电生理异常程度严重，表现为LED-VEP1.9/s~10.9/s双眼P1波潜伏期延长，波幅明显降低，与其视野检查的严重程度相平行。在11例高位视路损伤的法医学鉴定案件中，有4例行脑电图检查，均表现为与其CT表现相一致的枕叶脑电图异常和/或脑电地形图异常。
典型案例
      例1：患者，女，21岁，1999年12月21日乘车发生交通事故，后枕部着地，致其枕骨骨折，双侧枕叶脑挫裂伤（右侧重），伤后双眼视物不见，诊断为：高位视路损伤，经治疗后，有明显好转。伤后9月余，来我室检查：神清语利，四肢活动好，生理反射对称引出，病理征（－）。眼科检查：视力：右眼：0.8，左眼0.8。CT示右枕部脑挫裂伤，晚期为局部软化灶。视野检查（自动电视野：中心30度）：左侧同向性偏盲(左下象限为主)，双眼黄斑回避。LED-VEP检查：双眼1.9~10.9/s均可诱出NPN波，双眼P1潜伏期基本正常，P1波潜伏期延长，波幅正常（VEP表现与其视野缺损程度不平行）如图1～3。
       例2：患者，男 ，53岁，2000年4月12日乘车时发生交通事故，诊断为：顶枕部脑挫裂伤，颅骨粉碎性骨折。术后双眼无视力（右眼光感，左眼无光感）。经治疗后，视力恢复，但视野检查：左侧同向性偏盲。伤后10月余来我室检查：意识清楚，语言流利，神经系统检查（除视神经）无阳性所见。视力：右眼0.6，左眼0.5。眼前节（-），双眼瞳孔对光反射：直接（+），间接（+）。双眼底：视神经乳头边清色正，黄斑部中心凹光反射（+）。CT（晚期）示：右枕叶大面积脑软化灶。视野（自动电视野：中心30度）：双眼左侧同向性偏盲，黄班回避。VEP检查：LED-VEP:1.9/s~10.9/s双眼可诱出NPN波，P1潜伏期基本正常，波幅正常。（VEP表现与其视野缺损程度不平行）如图4～6。
       例3：患者，男，34岁，2000年2月11日因交通事故造成左眉弓部着地，致其左眼视神经损伤，伤后当时视力右眼1.0，左眼光感。经积极治疗，伤后3个月左眼视力恢复至0.5。伤后4个月，来我室检查，视力：右眼1.0，左眼0.5。视野检查（自动电视野）：左眼视野上方视野缺损；眼科常规检查：眼前节（－），左眼瞳孔直接对光反射迟钝，间接对光反射灵敏，后散大征（＋）。眼底左眼视神经乳头颜色淡，边界清，黄斑部中心凹光反射（＋）。电生理检查：1.9~10.9/s右眼基本正常，左眼P1波潜伏期延长，波幅明显降低。其电生理改变与视野缺损的程度相平行，如图7～8。
   
    讨论
（一） 高位视路损伤的临床表现及其与管内段间接视神经损伤的比较分析
        视觉通路的径路特点（1）：双眼视网膜右（左）侧半发出的视纤维，经视交叉后进入右（左）侧视束，达到外侧膝状体而形成视路的脑内段，视纤维在外侧膝状体内更换神经元后呈放射状排列直到枕叶视皮层。其中，外侧膝状体以上视觉传导通路的损伤称为高位视路损伤，高位视路损伤包括外侧膝状体以上的视放射（颞叶）、视觉皮层下（如内囊部的损伤）、视觉皮层损伤（枕部损伤）。
        高位视路损伤的原始损伤一般较为严重（详见表1），最常见于枕叶脑挫裂伤、弥漫性脑组织损伤如脑水肿、脑疝等等，损伤当时常常伴有神经系统阳性体征。本文统计11例高位视路损伤案例，CT证实全部存在脑部器质性损伤，损伤当时100%存在神经系统阳性体征，晚期也可遗留有神经系统阳性体征（本文统计比例为27%）。
由于在外侧膝状体内更换神经元，因此，外侧膝状体以上的脑内病变导致的视功能障碍，将不会发生下行性视神经萎缩。同时，瞳孔对光反射弧在脑干已经完成，因此，高位视路损伤，瞳孔对光反射也将是正常的。这样，高位视路损伤，其临床表现为：双眼同向性偏盲，黄斑回避，以及脑内（CT）相应部位的病变（多为枕叶病变）；而在眼科客观常规检查中，也就无任何阳性所见。
        而管内段间接视神经损伤，其损伤部位在视神经管内段，位于视觉传导通路的外侧膝状体以下，因此，损伤晚期必将发生视神经萎缩（详见表2）。同时，视神经是瞳孔对光反射弧的组成部分，因此，一旦发生视神经损伤，将立即出现传入性瞳孔阻滞（即瞳孔直接对光反射异常，间接对光反射正常，如例3）。
本文例1~例2为高位视路损伤，例1表现为双眼左侧同向性偏盲（左下象限为主），黄斑回避，损伤部位在右侧的枕叶皮层，例2为双眼左侧同向性偏盲，黄斑回避；该2例高位视路损伤，其眼科客观常规检查，均无任何阳性所见（2~3），其视觉诱发电位检查轻度异常，与视野缺损的程度不平行。这给临床法医学眼损伤该类伪盲的鉴别带来了极大的困难。如何鉴别这类伪盲，成为法医学眼损伤鉴定中的新难点，好在这类损伤的发生率较低，本文统计，我所鉴定的高位视路损伤的法医学鉴定案件仅占眼外伤鉴定案件的0.8%左右。
（二）高位视路损伤与管内段间接视神经损伤的LED-VEP表现比较分析
        LEDVEP对于管内段视神经的判定价值早已为眼科工作者及法医临床学眼损伤鉴定工作者所认同(4)，其表现为单眼1.9/~10.9/s LED-VEP P1(或PM)波潜伏期延长，波幅降低，甚至仅表现为切迹波或无波形诱出，而另一眼（健眼）基本正常。根据电生理检查的结果，结合眼科检查：传入性瞳孔阻滞和/或眼底视神经萎缩，可以确认管内段视神经损伤的存在（如例3 ）。
而高位视路损伤，眼科常规检查无阳性所见，法医学鉴定必然要试图通过电生理来解决这一难题，但通过11例的相关案件的分析，11例中仅有3例表现为明显的电生理异常，绝大多数高位视路损伤的LEDVEP表现与视野损害的严重程度不一致（如例1、2）。那么，究其原因可能有二：（一）、 LEDVEP P1波的起源一直没有得到确认（5），有人认为可能为皮层下中枢：因为P1波的潜伏期一般在100ms左右，而P300为皮层电位，其潜伏期为300ms左右。我们统计的11例高位视路损伤者，8例LEDVEP的表现与视野损害的严重程度不一致，3例LED-VEP表现与视野损害的严重程度一致。如例1、2：其电生理表现与视野缺损的程度不一致，电生理表现较视野缺损程度轻，分析其CT所见，例1、2为枕叶皮层损伤，若P1波的起源为皮层下，则可以解释这种现象，因皮层损伤所致的视功能障碍，皮层下未受到损害（正常），则LEDVEP基本正常或轻度异常，其电生理所见即与其视野缺损的严重程度不相平行；而若损伤部位在皮层下中枢所在的部位或以下，则其电生理的异常明显，且与其视野缺损的严重相平行。就此，本文作者认为本文所见高位视路损害的电生理所见亦印证了P1的起源可能为皮层下视觉中枢。（二）、LED-VEP波形变异较大，正常值范围宽，常常需要双眼对照来判定图形的异常，但高位视路损害均累及双眼，使得LEDVEP双眼的正常对照的作用不能发挥，这样，对于LEDVEP轻度异常判断就较为困难，鉴于此，我们有必要对LED-VEP的不同年龄、性别、不同类型的波形分别进行大样本的分类正常值设定，规范正常值，以争强甄别LED-VEP异常的能力。
(三） 法医学鉴定如何认定高位视路损伤
        如上所述，高位视路损伤，眼科常规检查无阳性所见（详见表3），对视功能的影响严重，而其电生理检查亦常常阳性率较低，这使得高位视路损伤的伪盲鉴别极为困难，本文作者认为，就高位视路损伤的法医学鉴定，应掌握以下原则：
1、脑内相应部位及程度的病变，尤其是枕叶皮层的损害/或严重而弥漫的颅脑损伤如严重的脑水肿/脑疝；
2、眼科常规检查正常：即瞳孔对光反射正常及眼底视神经乳头颜色正常；
3、视野检查示：同向性偏盲，黄斑回避；可双眼单侧同向性偏盲；也可双眼双侧同向性偏盲，黄斑回避，即表现为管状视野；
4、电生理检查若为双眼严重异常，可以支持高位视路损伤的诊断，若为轻度异常/无异常，亦不能否认上述诊断，此时，应结合其CT改变，综合分析；
5、可行脑电图/脑电地形图检查，对于枕叶的局灶性尤其是双侧的不对称性的脑电异常，对诊断高位视路损伤有辅助诊断的价值。
（四） 法医学鉴定相关问题探讨
        参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，双眼视野直径小于60度，其残疾程度为VI级（伤残率50%），但就现在的眼科自动电视野检查常规来讲，一般只查中心30度视野，也就是直径60度范围的视野；因此，行法医临床学自动电视野检查时，有必要加作30度到60度范围的视野检查。另外，本文作者观察后认为，双眼视野直径小于等于60度时，对其视功能的影响程度并不是非常严重，与《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准同等级的偏瘫肌力3级相比，依靠视野缺损来评定为VI级（50%）的残疾，显然等级评定偏高；因此，建议相关部门，必要时修订该条款，本文作者认为，双眼视野直径小于等于60度评定为VIII级伤残（伤残率30%）较为合适。
        高位视路损伤后，经积极治疗，视功能常常有很大程度的恢复（详见例1、例2）。因此，评定伤残的鉴定时机不要过早，否则，将大大的影响评定的结果，本文作者认为，一般应在损伤4~6个月以后评定为宜。

参考文献：
1． 张铭志，劳远琇。双眼两侧同名偏盲。中国实用眼科杂志  1996；7：405
2． 高昭辉。全麻时心跳骤停致皮质盲一例。眼外伤与职业眼病杂志 1996；3：224
3． 王旭，王岩。颅脑损伤致皮质盲1例分析。法律与医学杂志 1998；2：86
4． 王旭，宋嗣荣。头面部外伤致严重视神经挫伤的法医学研究。法律与医学杂志，1994；1：17
5．吴乐正，吴德正主编。临床视觉电生理学。第1版。北京：科学出版社，1999

图1右枕叶脑挫裂伤。
Chart 1.Cerebral contusion of right occipital lobe .

图2 双眼左侧同向性偏盲（左下方重）。
Chart 2.Homonymous hemianopia of left side .

图3 双眼LED－VEP 双眼Pm潜伏期延长。
Chart 3 LED-VEP of two eyes’ Pm latency prolonged ,Pm’s amplitude were normal.

图4 右枕叶软化灶。
Chart 4.Cerebral contusion(soft focal) of right occipital lobe .

图5 双眼左侧同向性偏盲。
Chart 5. Homonymous hemianopia of left side.

         6 双眼LED－VEP，基本正常。
       Chart6. Two eyes’ LED-VEP Pm’s latency and amplitude were normal .

 图7 左眼视神经损伤该变，双眼视野对比图。
Chart7. Contrast of  two eyes’visual  field.(optic nerve injury of left eye). 

图8 双眼LED－VEP对比图，左眼P1波波幅明显降低。
Chart 8. Contrast of LED-VEP of two eyes，left eye’s  P1 amplitude was lower than the other. 

 作者简介：王旭（1968－）女，辽宁兴城市人，临床法医学硕士，主检法医师，主要从事眼损伤及电生理的法医临床学研究。