脑外伤在交通事故、意外伤害中都有较高的发生率，虽然可以通过CT、核磁等手段了解颅脑损伤的严重程度，但促使伤者前来评残的往往是颅脑损伤后出现的精神障碍，目前仍主要依靠主观的精神检查来确定伤者的精神障碍程度，而伤者所表现出的精神症状与颅脑损伤程度在大多数情况下并无相关，这就更增加了评定工作的难度。我单位在交通事故和意外伤害评定中主要使用《道路交通事故受伤人员伤残评定》及江苏省高级人民法院编制的《人体损伤致残程度鉴定标准(试行) 》（以下简称交通标准和意外伤害标准），在实践过程还有很多在学术观念上和鉴定条款中不甚明了的地方，现仅就我近年在工作中的体验提出一些感受如下。

        一、关于鉴定时机：伤残的含义为永久遗留的功能障碍，因此评残的理想时间应是一般医疗原则认为的病情稳定之后，既临床治疗终结。但临床实践告诉我们，颅脑损伤的恢复是个缓慢的过程，脑外伤所致严重精神障碍的逐步恢复并稳定可能需要2~3年甚至更长的时间。在实际操作中，不是每一例当事人都能等到理论上的稳定时期，过分拖延鉴定时机会损害伤者的合理权益，而过早评定会严重影响鉴定结论的准确性，这样均会使事件处理有失公平。如何有效的掌握鉴定时机，及时鉴定而又不失准确性，在目前尚无具体化标准可依。就我们的经验，只能笼统的说，精神症状轻微的伤者，伤后短时间内即可评定，症状越重，评定时间依次延后，对表现出严重精神障碍或智能障碍者，则可能延长至伤后1~2年或更长时间进行评定。但这只是粗略经验式的估计，其实了解了脑外伤所致精神障碍的预后发展规律，我们就可以借鉴信号检测论中的工作特征曲线（Receiver Operating Curve，又称受试者工作曲线，简称ROC）[1]的概念来形象的说明鉴定时机的估算。所谓信号检测论是对在实验设计中对不同实验方法检测信号的准确性进行判断的理论，如图1，不同的检验方法有不同的敏感性及特异性，曲线上不同的点代表了不同敏感性和特异性的检验方法，不同的待检事物具有不同的ROC曲线，即不同的d值。选择恰当的检验方法使之兼具理想的敏感性及特异性就是找到在曲线中理想斜率的点，使敏感性和特异性之和最高（假阳性和假阴性的和最小），即准确性最高。这种理论已广泛运用于临床科研设计中，我们可以将之推广到选择鉴定时间来，不同严重程度的精神障碍者可构成不同d值的ROC曲线，如图2，横轴表示伤后的时间，纵轴表示精神障碍的康复程度，不同程度的精神障碍可构成近似于ROC的曲线，我们所掌握的最佳评定时机就是最及时体现颅脑损伤所致的精神障碍稳定后的一段时间，在这段时间之前，精神障碍随伤后时间的延长会有显著的改善，而超过这一段时间，时间的延长对精神障碍的缓解的影响大大减小。如果开展大规模的随访研究，获得经验性的数据，我们就会得到明确的ROC曲线，可得到不同损伤程度者伤后不同时间进行检查的准确率。我们可以获得一个对不同程度精神障碍者相对明确的鉴定时间表，为形成可操作性强的细则标准提供依据。

        二、有关脑外伤后人格改变的程度及性质：众所周知，严重的脑外伤会导致伤者人格的变化，但针对各例伤者，这种变化的差异是很大的。轻者会出现易烦躁、没耐心、责任心下降，我们认为这种情况适合于江苏省意外伤害伤残标准的第十级的人格改变一项。但人格改变严重者会表现出典型的反社会性人格障碍或冲动性人格障碍的行为特征，如性格暴躁、冲动、无责任心、怪罪他人、残忍。这种人格改变者极有可能发生严重的扰乱治安甚至犯罪行为，其危险程度应与中重度精神障碍相提并论。而另外一些不太引人注目的人格改变如意志的减退，行为的退缩，情感的脆弱，虽对伤者智力无明显损害，但它对伤者完成学习和工作及其他日常生活任务的影响是显而易见的。其社会功能受损程度并不亚于轻度智能障碍。而这些人格改变如只适用于第十级伤残条目，似显不妥。笔者认为是否可将人格改变比照智能障碍及精神障碍划分为不同程度，以利根据实际情况评定适当级别。

三、轻微创伤引起的脑外伤后综合征：在大量脑外伤受检者中，约有1/3从CT或核磁无明确损伤，但伤后表现出所谓的脑外伤后综合征，如头痛、头昏、恶心、烦躁、易激惹、近记忆力减退等症状。虽然我们不排除为获取赔偿或惩罚对方而出现伪装或故意夸大的情况，但不可否认相当一部分伤者是客观存在这些症状的，有一些还达到了相当严重以至影响日常生活的程度。关于出现脑外伤后综合征的原因，有不少文章已有论述，除一部分学者认为和个人性格特征及心理因素是其主要原因外，[2]另一些学者认为脑外伤后综合征的产生是有器质性基础的，如认为是脑外伤导致微小的组织挫伤、破坏了脑组织的微结构，或是影响了脑脊液系统的循环或代谢，甚至影响了基因的表达，导致出现上述症状。[3]，[4]从轻微脑外伤后诱发癫痫的案例中也可得到一些侧面的印证。但目前因为技术的限制，无法客观的确定这些症状的存在及其影响生活的程度，有时候只能依据交通评残标准的第X级有关“神经功能障碍，日常活动能力部分受限”这一含义模糊、模棱两可的条款来将脑外伤后综合征表现非常严重者定为最后一级。如何客观有效的评定脑外伤后综合征的程度仍需要更深入的研究，笔者希望重视轻微脑外伤后神经综合征的研究，有些相关学科，如心理学关于记忆的研究成果，通过改造后可能有助于检查伤者客观存在的记忆障碍。
四、参与度的分析：对于部分特定人群，如老年人、合并其他脑部疾病的伤者，外伤与伤后精神障碍的关系是一个复杂的问题，如何合理的分析损伤对残疾后果的参与度，应该针对自身疾病与损伤的具体关系分别对待：

      （一）伤者无自身疾病，原始损伤轻微，但继发颅脑病变严重，所受损伤与精神障碍不成正比；如老年人在较轻的外伤下，可出现慢性硬膜下出血，硬膜下积液，以至脑积水；逐渐表现出严重的精神症状。在涉及刑事诉讼的损伤程度评定中，非常强调伤人者有无造成该种伤害的故意及所施加伤害行为的暴力程度，因此对伤病关系的划分要求非常谨慎，如遇此情况不会轻易评定损伤程度。但在交通或意外伤害评残中，我们强调是对伤者的赔偿，如伤者无其他易导致目前伤残状态的自身疾病，意即该种程度的伤害行为在一般情况下对该特定人群会造成较高发生率的伤残后果，则不予分析伤病关系和参与度，可认定为损伤直接导致目前的伤残后果。

      （二）自身疾病与外伤的交互作用：如既往存在智能障碍，脑部肿瘤于外伤后发现，老年性痴呆合并脑外伤，既往存在高血压、动脉硬化或脑血管畸形合并脑外伤后致脑出血，多次中风后合并脑外伤。因为伤者脑外伤严重程度不同，这些自身疾病合并脑外伤后对精神障碍影响也很复杂，所以对具体情况应区别对待。应认真看片，详询病史，察看初始病历，注意原始损伤程度、范围、出血部位等关键因素，认真分析研究。在自身疾病或潜在致病因素较轻的情况下，如只有不确定的高血压、动脉硬化史，脑外伤后出现大片的脑出血，如果所受外伤暴力巨大，即使无自身疾病亦可出现该种严重创伤，仍应认定损伤直接导致伤残后果，但如不能确定外伤肯定造成当时的颅脑损伤，而自身疾病确很轻微，可适当考虑外伤应对残疾后果承担主要责任。如自身疾病较为严重或不断进展，则可根据原始损伤的程度判定外伤相应的参与度。

       （三）其他损伤导致的精神障碍：在相当一部分伤者中，没有或仅有轻微的颅脑损伤，但伤后表现出明显的抑郁、焦虑、恐惧等症状。显然外伤对伤者目前的精神问题没有直接因果关系，不用分析参与度。但在大多数情况下，交通事故或意外伤害造成的身体损害或其事件本身作为一个负性应激，对伤者的刺激是较大的，如果我们能确切的掌握伤者反应的症状是属实的，应给与明确的诊断，并可以说明外伤是目前精神障碍的一个诱因，当然如果诊断为内因性疾病，如内因性抑郁，这种诱因作用应该更轻。这种明确的结论会给案件的调节及审理提供适当的赔偿依据。

 参考文献：
1.王家良主编，临床流行病学—临床科研设计、衡量与评价，上海，上海科学技术出版社，1998, 第3版.
2. Lishman WA. Organic Psychiatry.1978, Second Edition.
3. 张湖等.轻微颅脑损伤引起的迁延性精神障碍—司法精神病学评价.临床精神医学杂志.1997,7(1):24-26.
4.唐宏宇.头部创伤后精神障碍的司法鉴定(附34例分析).法律与医学杂志.1998,5(1):10-14.

作者简介：邢学毅，男，1972~，医学硕士，主检法医师，现在北京法庭科学技术鉴定研究所工作，主要从事法医临床学及司法精神病学鉴定及相关研究工作。联系电话：010-68622842；通讯地址：北京市石景山区鲁谷路38号，100040；电子信箱：xingxueyi@163.net。


（作者单位：北京市高级人民法院法医室）