在伤害诉讼案中经常遇到由于脑外伤所致精神障碍,诊断比较困难。外伤性朦胧状态作为颅脑外伤伴发的精神障碍的较常见,临床类型与癔症性朦胧状态不易鉴别,尤其是癔症性朦胧状态由轻微外伤诱发时。故对它们的鉴别有重要临床意义和法医学意义。

对象与方法

研究对象为法医门诊收治需要进行司法鉴定,及神经精神病院收治的14例癔症性朦胧状态与10例脑外伤性朦胧状态的临床资料进行了回顾性分析比较。癔症性朦胧状态病人均为女性,年龄19～41岁;外伤性朦胧状态病人男性9例,年龄21～35岁,女性1例,年龄40岁。

资料分析

2.1　起病原因 14例癔症性朦胧状态的病人中12例是在与他人口角或撕打之后出现朦胧状态,其中7例既往有癔症发病史,2例在回忆起不愉快经历后起病。而外伤性朦胧状态病人均在头部外伤后出现短时间意识障碍(3～30分钟)或脑震荡后,先出现数分钟至数小时的清醒期后再出现朦胧状态,其中9例头部外伤是与他人斗殴,1例为交通事故。

2.2　治疗外伤性朦胧状态经1～2次电刺激,或辅以心理治疗1～5天后痊愈。癔症性朦胧状态经1～5次电刺激,辅以心理治疗,于3～20天内治愈;其中有4例在治疗过程中,意识恢复后曾再次出现意识朦胧状态,经治疗后又痊愈。

3　讨论

癔症性朦胧状态主要为精神刺激引起,经常复发。脑电图检查结果正常。除具备朦胧状态的一般特点外,其精神活动主要局限于引起发病的不愉快体验上,行为动作也主要与引起发病的体验相符合,言语较多,情感反应鲜明、生动,其表现和动作常具有戏剧性和夸张性,7例有癔症性假性痴呆的表现。这种症状发生突然,持续时间较短,多数在几十分钟至数天内,心理治疗有效。而10例外伤性朦胧状态均发生于脑震荡或脑挫伤后。意识朦胧状态在颅脑外伤的急性期症状过后经过一段时间始出现。这种意识朦胧状态意识清晰度下降程度较癔症意识障碍更为严重。外伤性意识朦胧状态患者的精神活动并不只局限在引起发病的体验上,其精神活动的内容更为零乱,语言少或不语,对一定范畴内的刺激能做出正确或接近正确的反应,但常有严重定向障碍,行为杂乱或伴有强烈兴奋现象,半数病人伴有谵妄状态的表现,过后不能回忆。持续时间较长,长达数小时至数日甚至数周[1],其中7例患者脑电图检查结果为轻度至中度异常。其对电刺激治疗的效果明显优于癔症性朦胧状态。因此脑外伤性朦胧状态其意识障碍与癔症性朦胧状态相比更为严重,其治疗效果受心理因素影响较小。癔症性朦胧状态患者多为年轻女性,但外伤性朦胧状态多见于男性。外伤性朦胧状态患者均有头部外伤史;而癔症性朦胧状态患者则无明显头部外伤史。头部外伤史是构成外伤性朦胧状态的必备条件之一,而且,这种外伤应有一定的严重程度,足以引起脑震荡或脑挫伤,以后才出现朦胧状态[2]。如果头部外伤不足以构成脑震荡或意识障碍,或者只有身体其他部位的轻微损伤后出现朦胧状态,应多考虑为癔症性朦胧状态,如果没有头部外伤史,只有精神刺激而出现朦胧状态,则可以肯定地排除外伤性朦胧状态。外伤性朦胧状态多数患者在恰当的躯体治疗后迅速痊愈,治愈后无复发,而癔症性朦胧状态病人因为各种心理冲突以及“疾病获益”心理因素影响,使病情多次发作[3、4]。而且仅作躯体治疗往往不够,更需较长时间的心理治疗。心理因素在癔症性朦胧状态中发挥了决定性作用。在司法鉴定实践中,由外伤诱发的癔症患者往往存在要求赔偿心理,故使其症状迁延不愈。因此有学者把此种情况称为“赔偿性神经症”[2～4]。

鉴别癔症性朦胧状态与外伤性朦胧状态对于区别损伤的性质和确定损伤的程度有重要意义。一般认为,癔症性朦胧状态是在不良性格的基础上由于精神刺激或轻微外伤作为精神刺激所诱发的一种大脑功能暂时性失调,心理因素在癔症性朦胧状态的发病过程中起了决定性作用;因此,癔症性朦胧状态是非器质性病变,预后良好[1、4]。此种情况虽然在法律上没有明确规定,可酌情比较轻微伤或轻伤的民事赔偿原则处理,而不宜将其按刑事案件处理。而外伤性朦胧状态则至少属于轻伤,因为这种情况必然存在脑外伤和意识障碍,同时伴有遗忘;在脑挫裂伤情况下所出现的朦胧状态,在有明显神经系统后遗症的情况下,则属于重伤范畴[1]。参　考　文　献

1李德祥主编.临床法医学.北京:人民卫生出版社,1991:54

2贾谊诚主编.实用司法精神病学.合肥:安徽人民出版社,1988:358

3夏镇夷主编.实用精神医学.上海科学技术出版社,1989:30,202

4沈渔村主编.精神病学.第3版.北京:人民卫生出版社,1998,466,668(收稿:1999-09-10)